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Grand Prairie, TX 75050

Pet and Travel Information Form
Formulario de Información de Mascota y Viaje

Owner Info / Información del propietario

First Name / Nombre*

Last Name / Apellido*

Address / Dirección*

Address / Dirección
Address / Dirección (continuación)
City / Ciudad
State / Estado
Zip / Código Postal

Phone / Teléfono*

Email / Correo electrónico*

Information the United States Department of Agriculture REQUIRES to Complete an Interstate and/or International Health Certificate

Please fill out the required fields below. We will be unable to complete your pet's Health Certificate without this information.

Información que el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) REQUIERE para completar un Certificado de Salud Interestatal y/o Internacional

Por favor, complete los campos obligatorios a continuación. No podremos completar el Certificado de Salud de su mascota sin esta información.

Pet's Name / Nombre de la mascota*

Please provide your pet's microchip number below if known.Note: some countries require pets to have a microchip prior to vaccinations and/or entry. Additionally, the United States requires dogs to have a microchip to enter or return into the US.

If your pet does not have a microchip, please write “N/A.” If you do not know your pet’s microchip number or are unsure if they have one, please write “unknown.”

Por favor proporcione el número de microchip de su mascota. Nota: algunos países requieren que las mascotas tengan un microchip antes de las vacunas y/o para ingresar al país. Además, Estados Unidos requiere que los perros tengan un microchip para ingresar o regresar al país.

Si su mascota no tiene un microchip, escriba “N/A.” Si no sabe el número de microchip de su mascota o no está seguro si tiene uno, escriba “desconocido.”

Microchip number / Número de microchip:*

Pet’s Age: (Please indicate age in weeks, months or years) / Edad de la mascota: (Por favor, indique la edad en semanas, meses o años)*

Pet’s Sex / Sexo de la mascota:*

Species / Especie:*

Breed / Raza:*

Coat Color/Pattern / Color/patrón del pelaje:*

Does your pet have a valid pet passport? Note: The United States does NOT issue pet passports.

¿Su mascota tiene un pasaporte de mascota válido? Nota: Estados Unidos NO emite pasaportes para mascotas.
*

If your pet has a valid pet passport, please state country of origin: (ie United Kingdom/UK, European Union/EU, France, ect)

Si su mascota tiene un pasaporte de mascota válido, por favor indique el país de origen: (ej. Reino Unido/UK, Unión Europea/UE, Francia, etc.)

Date of Travel: (Estimate ok if date not known) / Fecha de viaje: (Estimación está bien si no se conoce la fecha)*

Method of Travel/Transport: (ie airplane, car, ship, train, ect) / Método de transporte/viaje: (ej. avión, automóvil, barco, tren, etc.)*

Name of Airline: (ie American Airlines) Note: Different airlines have different requirements for health certificates. This includes the timeframe in which the health certificate needs to be completed, and, in some cases, additional requirements the pet needs to meet (ie flea/tick treatment and deworming) that may not be the same as your destination country/state. You will need to verify what your airline requires as well as your destination. If you are not flying, please write N/A.

Nombre de la aerolínea: (ej. American Airlines) Nota: Las aerolíneas tienen diferentes requisitos para los certificados de salud. Esto incluye el plazo en el que debe completarse el certificado de salud y, en algunos casos, requisitos adicionales que la mascota debe cumplir (por ejemplo, tratamiento contra pulgas/garrapatas y desparacitación), que pueden no ser los mismos que los del país/estado de destino. Deberá verificar lo que requiere su aerolínea, así como el destino. Si no está viajando en avión, por favor escriba N/A.
*

Airport you are flying out of: (ie DFW) / Aeropuerto desde el cual volará: (ej. DFW)*

First and Last Name of Consignor/Shipper (if different from owner) / Nombre y apellido del consignatario/remitente (si es diferente al propietario):

Address Where Patient is Living (if different than owner) / Dirección donde vive la mascota (si es diferente al propietario):

Phone number of Consignor/Shipper (if different than owner) / Número de teléfono del consignatario/remitente (si es diferente al propietario):

Email of Consignor/Shipper (if different than owner) / Correo electrónico del consignatario/remitente (si es diferente al propietario):

First and Last Name of Consignee/Recipient (if different than owner) / Nombre y apellido del destinatario/receptor (si es diferente al propietario):

Address of Destination (where pet will be staying/moving): Full address is required to complete Health Certificate

Dirección de destino (donde la mascota se quedará/se mudará): *Se requiere la dirección completa para completar el Certificado de Salud**

Address / Dirección
Address / Dirección (continuación)
City / Ciudad
State/Province / Estado/Provincia
Postal/Zip Code / Código Postal
Country / País

Phone number of Consignee/Recipient (if different than owner) / Número de teléfono del destinatario/receptor (si es diferente al propietario):

Email of Consignee/Recipient (if different than owner) / Correo electrónico del destinatario/receptor (si es diferente al propietario):

Please list any other countries you will be transitioning through while traveling to your destination, if applicable / Por favor, enumere cualquier otro país por el que transitará mientras viaja a su destino, si aplica:

Reason for travel (ie moving, vacation) / Razón del viaje (ej. mudanza, vacaciones):

Are you planning on returning to the United States? Note: Depending on your date of return and where you are traveling from, you may need to have a health certificate issued by a veterinarian from the country you are in to enter the United States with your pet

¿Está planeando regresar a los Estados Unidos? Nota: Dependiendo de su fecha de regreso y de dónde esté viajando, es posible que necesite tener un certificado de salud emitido por un veterinario del país en el que se encuentre para ingresar a los Estados Unidos con su mascota.
*

Do you have a Certification of US-Issued Rabies Vaccination endorsed by the USDA? Note: this is different than a Rabies Certificate

¿Tiene una Certificación de Vacunación contra la Rabia emitida en los EE. UU. y avalada por el USDA? Nota: esto es diferente a un Certificado de Rabia *

Yes / Sí

No / No

Not Sure / No estoy seguro

In order to complete your health certificate, please send your pet’s current vaccination records, proof of microchip implant (when applicable), and recent medical history to acgpvets@gmail.com for our veterinarians to review.

A booking fee of $75 will be collected at the time of scheduling your appointment. This fee will be applied towards the cost of your health certificate at the time of your appointment, but is non-refundable in the case that you cancel or reschedule within 48 hours of the scheduled appointment.

In some cases where administrative work exceeding 1 hour will need to be performed prior to accepting your case, a non-refundable consultation fee of $75 will be collected. This covers the time and labor necessary in in order to admit your pet for the health certificate process, and ensure that all necessary requirements have been or will be met. This is usually the case when there have been multiple services performed at other veterinary facilities, such as lab testing, vaccines, ect. We recommend staying at one facility and using the services of a USDA accredited veterinarian in order to keep the process as simple as possible and alleviate any possible complications.

Please type your signature in this box to signify that you have read and understand the requirements, stipulation, and procedures outlined in both the “Additional Information and Owner Disclosure Form” and the “Pet and Travel Information Form.”

Para completar su certificado de salud, por favor envíe los registros actuales de vacunación de su mascota, prueba de la implantación del microchip (cuando sea aplicable) y el historial médico reciente a acgpvets@gmail.com para que nuestros veterinarios los revisen.

Se cobrará una tarifa de reserva de $75 en el momento de la programación de su cita. Esta tarifa se aplicará al costo de su certificado de salud en el momento de la cita, pero no será reembolsable si cancela o reprograma dentro de las 48 horas posteriores a la cita programada.

En algunos casos donde se necesite realizar trabajo administrativo superior a 1 hora antes de aceptar su caso, se cobrará una tarifa de consulta no reembolsable de $75. Esto cubre el tiempo y el trabajo necesario para admitir a su mascota en el proceso del certificado de salud y asegurar que todos los requisitos necesarios se hayan cumplido o se cumplirán. Esto suele ser el caso cuando se han realizado múltiples servicios en otras instalaciones veterinarias, como análisis de laboratorio, vacunas, etc. Recomendamos permanecer en una sola instalación y utilizar los servicios de un veterinario acreditado por el USDA para mantener el proceso lo más simple posible y evitar posibles complicaciones.

Por favor, escriba su firma en este cuadro para indicar que ha leído y comprende los requisitos, estipulaciones y procedimientos detallados en el "Formulario de Información Adicional y Divulgación del Propietario" y en el "Formulario de Información de Mascota y Viaje."
*

Full Name / Nombre completo:
Date / Fecha:

Animal Clinic of Grand Prairie